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例) お名前:千葉 春子

        お悩み、来院理由:5年前から肩こりに悩んでいます。

   予約希望日時 :4月1日午前 または 4月2日1時~4時の間 施術希望です。

         090-1111-×××× 電話でも受信可能、など

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